Seine gute schmerzstillende Wirkung macht Diclofenac zu einem unverzichtbaren Arzneistoff in der modernen Schmerztherapie.
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Inhalt
Was ist Diclofenac?
Diclofenac ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der nicht-steroidalen-Antirheumatika (NSAR) und kommt bei einer Vielzahl von Krankheiten zum Einsatz, welche mit Schmerzen, Entzündung und Fieber einhergehen. Dazu gehören unter anderem Rheuma, Arthritis, aktive Arthrose, Rückenschmerzen, sowie Prellungen und Verstauchungen. Es ist primär bei entzündlichen und degenerativen Gelenkserkrankungen im Einsatz. Seine fiebersenkende Wirkung spielt hierbei eine eher untergeordnete Rolle. Seine Halbwertszeit beträgt in etwa 2-3 Stunden, was einer eher kurzen Wirkdauer entspricht. Aus diesem Grund wird Diclofenac häufig in sogenannter retardierter (also zeitlich verzögernd freisetzender) Form angegboten. Dies reduziert die Anwendungshäufigkeit und verlängert die Wirkung.
Wie wirkt Diclofenac?
Es löst seine Wirkung über eine Hemmung der Prostaglandinsynthese im Körper aus. Dabei werden die essentiellen Enzyme Cyklooxygenase 1 (COX-1) und Cyklooxygenase 2 (COX-2) blockiert und die Umwandlung der biologischen Vorstufe Arachidonsäure in die aktiven, schmerzauslösenden Prostaglandine unterdrückt. Da Prostaglandine bei der Schmerzentstehung im gesamten Körper, insbesondere von entzündlichen Schmerzen eine Schlüsselrolle spielen, erklärt sich dadurch das breite Anwendungsspektrum von Diclofenac.
Es hat sich gezeigt, dass Diclofenac eine leichte Präferenz gegenüber der COX-2 Variante hat, was seine stärkere entzündungshemmende Wirkung im Vergleich zu anderen NSAR erklären könnte. So inhibiert Diclofenac neben COX-1 die COX-2 zu 100%, während zum Beispiel der selektive COX-2-Hemmstoff Celecoxib die COX-2 nur zu rund 83% hemmt. Wichtig zu wissen ist, dass sowohl COX-1 als auch COX-2 ubiquitär im Körper vorhanden sind. So finden sich größere Mengen der COX-1 unter anderem in der Schleimhaut des Magen und des Dünndarmes.
Dort ist das Enzym für die Produktion von schützenden Schleimstoffen für die Schleimhäute dieser Organe zuständig, um sie vor Schäden durch den sauren pH-Wert des Magens zu schützen. COX-2 wiederum findet sich vorwiegend an Orten akuter Entzündung, so auch in entzündeten Gelenken und Muskeln. Es fördert dort verstärkt lokal die Ausschüttung von Prostaglandinen und unterhält somit den entzündlichen Prozess. Durch die Blockade dieser beiden Enzyme erklärt sich einerseits die Wirkung von Diclofenac, andererseits sein Nebenwirkungsspektrum.
Wie nimmt man Diclofenac genau ein?
Diclofenac gibt es aufgrund seines breiten Anwendungsgebietes in nahezu jeder Darreichungsform am Markt. Dazu gehören Tabletten, Kapseln, Dragees, flüssige Parenteralia zur Infusion, Augentropfen, lokales Gel und Zäpfchen. Je nachdem wo die Wirkung erwünscht ist wird eine dieser Darreichungsformen ausgewählt. Die übliche Dosierung bei der peroralen Einnahme (Schlucken der Tabletten, Kapseln oder Dragees) ist 50-150mg pro Tag. Unter ärztlicher Aufsicht können bis zu 200mg Diclofenac pro Tag verabreicht werden.
Die Anwendungsdauer sollte dabei so kurz wie möglich sein, um Nebenwirkungen vor allem im Bereich des gastrointestinal-Traktes zu vermeiden. Während in anderen Ländern der Wirkstoff ausschließlich durch Ärzte verschrieben werden darf und damit verschreibungspflichtig ist, hat man in Deutschland die Möglichkeit Diclofenac in einer Dosierung von 25mg auch als OTC (Over the Counter) Präparat frei in der Apotheke zu kaufen. Für die Selbstmedikation gilt eine tägliche Dosierung von 25-75mg pro Tag. Im Gegensatz zu anderen NSAR scheint die Einnahme von Diclofenac zu einer Mahlzeit mit einer schlechteren Verträglichkeit anstelle einer besseren einherzugehen.
Möglicherweise wird Diclofenac rascher resorbiert und eine längere Verweildauer im Magen wirkt sich negativ auf die Verträglichkeit aus. Dies scheint vorwiegend auf Darreichungsformen mit unveränderter Wirkstofffreisetzung zu beruhen und fällt bei retardiert freisetzenden Tabletten/Kapseln nicht so sehr ins Gewicht. Daher sollte bei unretardierten Diclofenac-Präparaten in erster Linie eine Einnahme vor dem Essen erfolgen. Bei schlechter Verträglichkeit kann natürlich dann auf Einnahme zu oder kurz nach einer Mahlzeit gewechselt werden. Auf jeden Fall verkürzt eine Einnahme vor einer Mahlzeit die Zeit bis zum Wirkungseintritt.
Welche unerwünschten Wirkungen hat Diclofenac?
Die unerwünschten Nebenwirkungen von Diclofenac lassen sich auf die ubiquitäre Hemmung der beiden Enzyme COX-1 und COX-2 erklären. Wie bereits weiter oben kurz erwähnt, ist die COX-1 vor allem in den Schleimhäuten des Magens und Dünndarms verstärkt vertreten und reguliert dort die Bildung von schleimschützenden Stoffen. Auch Thrombozyten besitzen eine COX-1. Durch Blockade dieser Thrombozytenvariante wird für die Dauer der Wirkung die Blutgerinnung gehemmt. Im Gegensatz zu Acetylsalicylsäure (ASS) ist die Blockade jedoch nicht irreversibel. Dadurch ergibt sich die erste Gruppe Nebenwirkungen, nämlich die des gastrointestinalen Traktes. Diclofenac kann Sodbrennen auslösen oder ein bestehendes noch weiter verstärken, es kann zu Schleimhautläsionen bis hin zu Ulzerabildung in Magen (Ulcus ventriculi) und Dünndarm (Ulcus duodeni) führen. Vor allem bei dauerhafter Anwendung wird es aus diesem Grund mit Protonenpumpenhemmern (Omeprazol, Pantoprazol etc.) kombiniert, um diese Nebenwirkungen zu vermeiden und abzuschwächen.
Diclofenac wird zu einem Großteil in der Leber verstoffwechselt und anschließend nahezu unverändert ausgeschieden. Der Abbau in der Leber kann unter Umständen zu Störungen des Leberstoffwechsels führen. Dies zeigt sich in einem Anstieg der Leberenzyme ALT, AST, GOT und gamma-GT. Diese Parameter im Blut zeigen an, das Leberzellen (Hepatozyten) geschädigt wurden und diese, eigentlich leberspezifischen Enzyme, auch im Blut nachgewiesen werden können.
Die Blockade des COX-2-Enzymes, welche für die entzündungshemmende und schmerzstillende Wirkung essentiell ist, birgt leider ebenfalls ein Risiko für Nebenwirkungen mit sich. Nach dem derzeitigen Stand der Forschung sind sämtliche NSAR in der Lage das kardiovaskuläre Risiko zu erhöhen. Als Grund wird die Blockade von COX-2 vermutet, welches neben entzündungsfördernden Prostaglandinen auch das vasodilatierende (gefäßerweiternde) Prostazyklin bildet. Durch die Hemmung wird auch Prostazyklin nicht mehr gebildet und es kommt in der Folge zu einem erhöhten Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen, im schlimmsten Fall Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz und Schlaganfall.
Da Diclofenac eine erhöhte Präferenz für COX-2 aufweist, erklärt dies ebenso das höhere kardiovaskuläre Risiko von Diclofenac im Gegensatz zu zum Beispiel Paracetamol oder Ibuprofen, was auch der Grund ist, warum Diclofenac der Verschreibungspflicht unterliegt (Ausnahme Deutschland). Der Einsatz und das Nutzen-Risiko-Verhältnis werden daher immer anhand des individuellen Benefits/Risikos abgewogen. Eine Einnahme sollte keinesfalls leichtfertig und grundlos erfolgen. Für die Indikation Kopfschmerzen gibt es mit Paracetamol und Ibuprofen besser verträgliche Substanzen, welche primär zum Einsatz kommen sollten.
Daneben können unter einer Therapie mit Diclofenac Wechselwirkungen auftreten. Unter Wechselwirkungen versteht man in erster Linie Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, es fallen aber definitionsgemäß auch Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln, Nahrungsergänzungsmitteln und Genussmitteln (Tabak, Alkohol etc.) darunter. Relevante Wechselwirkungen von Diclofenac betreffen insbesondere jene mit Medikamenten gegen kardiovaskuläre Erkrankungen. Eine Kombination sollte in diesem Fall nur zeitlich begrenzt erfolgen. Die blutdrucksenkende Wirkung von Antihypertensiva wird durch Diclofenac und andere NSAR abgeschwächt. Die Nierenfunktion kann unter einer Therapie mit Diclofenac und anderen NSAR verringert werden, was Ödeme und eine Verschlechterung der Herzfunktion zur Folge haben kann.